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États-Unis

ESTA

1Informations sur le demandeur

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Prénom(s)

Nom de famille

Sexe

Date de naissance

Lieu de naissance

Pays de naissance

Prénom de la mère

Nom de famille de la mère

Prénom du père

Nom de famille du père

2Informations de contact

0/5

Numéro de téléphone

Ligne d'adresse

Numéro d'appartement(facultatif)

Ville

État / province / région

Pays de résidence

3Emploi

0/1

Avez-vous un employeur actuel ou précédent ?

4Contact d'urgence

Prénom du contact d'urgence(facultatif)

Nom de famille du contact d'urgence(facultatif)

Téléphone du contact d'urgence(facultatif)

E-mail du contact d'urgence(facultatif)

5Voyage aux États-Unis

0/2

Votre voyage aux États-Unis se fait-il en transit vers un autre pays ?

Êtes-vous membre du programme Global Entry de la CBP ?

6Informations sur le passeport

0/8

Pays de citoyenneté / nationalité

Pays émetteur du passeport

Numéro de passeport

Répéter le numéro de passeport

Date de délivrance du passeport

Date d'expiration du passeport

Un autre pays vous a-t-il déjà délivré un passeport ou une carte nationale d'identité utilisable comme document de voyage ?

Êtes-vous actuellement citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?

7Questions d'éligibilité

0/9

Souffrez-vous d'une maladie transmissible présentant un risque pour la santé publique, d'un trouble physique ou mental, ou êtes-vous toxicomane ou dépendant ?

Avez-vous déjà été arrêté(e) ou condamné(e) pour une infraction ayant causé des dommages graves à des biens, ou des préjudices graves à une autre personne ou à une autorité gouvernementale ?

Avez-vous déjà enfreint une loi relative à la possession, à l'usage ou à la distribution de drogues illégales ?

Cherchez-vous à participer, ou avez-vous déjà participé, à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide ?

Avez-vous déjà cherché à obtenir, ou à aider d'autres personnes à obtenir, un visa ou l'entrée aux États-Unis par fraude ou fausse déclaration ?

Cherchez-vous actuellement un emploi aux États-Unis, ou avez-vous déjà travaillé aux États-Unis sans autorisation préalable du gouvernement américain ?

Vous a-t-on déjà refusé un visa américain, refusé l'entrée aux États-Unis, ou avez-vous retiré une demande d'admission à un point d'entrée américain ?

Êtes-vous déjà resté(e) aux États-Unis au-delà de la période d'admission qui vous a été accordée, ou avez-vous autrement enfreint les conditions d'une admission aux États-Unis ?

Avez-vous voyagé ou séjourné en Irak, en Syrie, en Iran, au Soudan, en Libye, en Somalie ou au Yémen le 1er mars 2011 ou après cette date ?

Page de données du passeport

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La page du passeport avec votre photo et vos données personnelles. La page entière doit être visible et lisible.

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Photographie d'identité

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Je déclare que les réponses et les informations fournies sont vraies et exactes, et je comprends que l'admission finale aux États-Unis est décidée par un agent du CBP à l'arrivée.

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